Анозогнозия: что это такое, почему человек не признает болезнь, виды и лечение

Начну с примера. Мужчина перенес инсульт, у него ослабла левая рука, но на вопрос врача «как дела с рукой?» он искренне отвечает: «всё нормально, просто устала». Он не хитрит и не защищается — он действительно не замечает, что рука не двигается как раньше. Похожая картина бывает и в других ситуациях: человек с алкогольной зависимостью годами убежден, что «в любой момент может бросить», хотя близкие давно видят обратное.

Анозогнозия — это состояние, при котором человек не осознает или недооценивает имеющееся заболевание либо отдельный дефект. Она встречается при неврологических поражениях мозга, психических расстройствах и зависимостях, и именно из-за неё родственники часто не могут добиться от больного согласия на обследование или лечение. Дальше разберем, почему так происходит, какие формы принимает это состояние и что делать, если человек категорически отрицает свою болезнь.

Анозогнозия: что это такое

С точки зрения медицины анозогнозия — это не каприз и не упрямство, а неспособность критически оценить собственное состояние. Термин образован от греческих корней и дословно означает «незнание болезни». Проявляется он по-разному: одни пациенты полностью отрицают, что больны, другие признают факт болезни, но категорически недооценивают ее тяжесть — например, соглашаются, что рука работает «чуть хуже», хотя объективно она почти обездвижена.

Что такое анозогнозия в медицине простыми словами? Это разрыв между реальным состоянием здоровья и тем, как человек его воспринимает. Причем разрыв возникает не из вредности и не из страха разговора о диагнозе — мозг в буквальном смысле не формирует адекватную картину происходящего.

Анозогнозия это в неврологии — прежде всего следствие повреждения определенных зон мозга, отвечающих за осознание собственного тела [1]. Анозогнозия это в психиатрии и психологии — чаще связана с изменением критики к своему состоянию на фоне психоза, деменции или химической зависимости [6]. С точки зрения нейропсихологии это отдельный предмет изучения: как мозг формирует и теряет представление о себе.

Важно отличать анозогнозию от сознательного отрицания: человек, который стесняется признаться в депрессии или боится осуждения из-за алкоголизма, обычно в глубине души понимает, что с ним что-то не так. При анозогнозии такого внутреннего понимания попросту нет.

Причины анозогнозии

Единой причины у анозогнозии нет — это скорее общее название для разных механизмов, которые приводят к одному результату: человек перестаёт адекватно оценивать себя. Условно причины делятся на три большие группы.

• Органические поражения головного мозга — инсульт, особенно с вовлечением правого полушария, черепно-мозговая травма, нейроинфекции, опухоли, последствия церебрального атеросклероза и другие повреждения центральной нервной системы [2].
• Психические и нейрокогнитивные расстройства — шизофрения и другие психозы [6], деменция, включая болезнь Альцгеймера и болезнь Пика [3], биполярное аффективное расстройство, корсаковский психоз.
• Хроническая интоксикация и химическая зависимость — длительное употребление алкоголя или наркотиков постепенно меняет и работу мозга, и отношение человека к последствиям своего состояния [5].

Проявления анозогнозии сильно зависят от того, какое заболевание лежит в основе: при инсульте это чаще всего неосознание конкретного двигательного или сенсорного дефекта, при психозе — отрицание самого факта болезни, при зависимости — недооценка вреда от вещества. При этом важно понимать: не у каждого пациента с инсультом, шизофренией, деменцией или алкоголизмом обязательно разовьется анозогнозия — это один из возможных, но не неизбежных вариантов течения болезни.

Патогенез анозогнозии

Почему мозг вообще перестает замечать собственные нарушения? Исследователи предлагают несколько объяснений, и, скорее всего, они не исключают, а дополняют друг друга. При очаговых поражениях мозга, особенно теменной доли правого полушария, страдают структуры и связи, которые отвечают за построение целостного образа тела и сопоставление его с реальностью — грубо говоря, «внутренняя карта себя» перестаёт обновляться [1][6]. При психозах и деменциях добавляется нарушение более общих когнитивных функций: снижается способность анализировать и критически перерабатывать информацию о себе в принципе.

Отдельно стоят психологические объяснения — гипотеза о том, что отрицание в некоторых случаях выполняет защитную функцию, оберегая психику от непереносимо тяжёлого осознания диагноза. Эта идея действительно применима к части клинических ситуаций, но сводить к ней всю анозогнозию неверно: там, где есть явное органическое повреждение мозга, дело не в психологической защите, а в утрате самой физиологической возможности воспринимать нарушение [4].

Факторы риска развития нарушения

Ряд факторов повышает вероятность анозогнозии, хотя ни один из них не гарантирует её появления:

• обширность и локализация поражения головного мозга;
• тяжесть основного заболевания — чем выраженнее психоз, деменция или зависимость, тем чаще страдает критика к состоянию;
• сопутствующие психические расстройства;
• индивидуальные особенности течения конкретной болезни, включая скорость ее развития.

Симптомы анозогнозии

Как это выглядит на практике? Основные проявления:

• уверенность в том, что болезни попросту нет;
• явная недооценка выраженности симптомов — «да, немного тянет ногу, но это пустяки»;
• убежденность в сохранности движения при фактическом параличе конечности;
• непризнание того, что зрение ухудшилось или пропало;
• неспособность заметить собственные речевые ошибки при афазии;
• игнорирование объективного ухудшения самочувствия;
• отказ от обследования и лечения — «мне не нужен врач, я в порядке»;
• раздражение или даже агрессия в ответ на попытки близких указать на проблему;
• переоценка собственных возможностей — попытки встать, водить машину или работать, невзирая на реальное состояние.

Пара бытовых примеров. Пациентка после инсульта с ослабленной левой стороной тела уверенно заявляет, что просто пока «не хочет вставать», хотя объективно подняться ей трудно. Мужчина с деменцией, потерявший способность ориентироваться в собственной квартире, сердится на родных за «глупые вопросы про то, где кухня» — для него самого ничего не изменилось.

Отдельная и частая ситуация — анозогнозия при алкоголизме и других зависимостях. Здесь она проявляется характерным набором убеждений: «я контролирую количество», «могу остановиться, когда захочу», «это не имеет отношения к моим проблемам на работе». Человек систематически недооценивает и объём употребления, и его последствия для здоровья, семьи и карьеры, а мотивация обращаться за помощью из-за этого крайне низкая [4].

Похожий разрыв между реальным объемом употребления и субъективной оценкой собственного самочувствия и здоровья фиксируется и в клинических работах, посвященных соматической стороне зависимости [5]. Это касается не только самого зависимого, но и его близких — родственники нередко тоже отрицают масштаб проблемы, стараются найти зависимости оправдание или компенсируют её последствия, попадая в созависимое поведение, которое, в свою очередь, мешает человеку дойти до лечения.

Классификация анозогнозии

По степени выраженности анозогнозию делят на два основных варианта:

• полная анозогнозия — человек полностью отрицает наличие болезни или дефекта, не признаёт проблему ни в какой форме;
• частичная анозогнозия — заболевание признается, но его тяжесть и последствия систематически недооцениваются.

Между этими полюсами есть промежуточные градации: простое игнорирование дефекта (человек как будто не замечает нарушение, хотя формально о нём знает), недооценка его тяжести, неосознание отдельных проявлений и, наконец, выраженное активное отрицание, при котором любые попытки указать на проблему встречают сопротивление.

Отдельно выделяют виды анозогнозии по характеру самого нарушения, которое человек не осознаёт:

• анозогнозия гемиплегии — неосознание паралича одной половины тела, чаще после инсульта с поражением правого полушария [1];
• отрицание потери зрения, или синдром Антона, — редкий, но яркий вариант, при котором ослепший человек уверен, что видит, и даже пытается описывать несуществующую обстановку;
• анозогнозия глухоты — неосознание утраты слуха;
• анозогнозия афазии — человек не замечает собственных речевых ошибок и не понимает, почему окружающие его не понимают;
• анозогнозия боли — редкое несоответствие между объективным повреждением и субъективным отсутствием болевых ощущений.

Отдельно от неврологической анозогнозии в психологии существует понятие анозогнозического типа отношения к болезни — так называют выраженное недооценивание или отрицание уже поставленного диагноза, в том числе при алкогольной и опиоидной зависимости. Смешивать это психологическое понятие с неврологической анозогнозией после инсульта не стоит: речь о разных, хотя и близких по смыслу, явлениях. Стандартизированные методики оценки отношения к болезни, в том числе применительно к алкогольной и наркотической анозогнозии, разрабатывались, среди прочего, в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева [4].

Осложнения

К чему приводит отсутствие критики к своему состоянию на практике? Чаще всего — к цепочке из вполне конкретных последствий:

• позднее обращение за медицинской помощью, когда драгоценное время для эффективного лечения уже упущено;
• прямой отказ от терапии, назначенной врачом;
• низкая приверженность лечению даже там, где терапия уже начата;
• затрудненная реабилитация после поражения мозга — без осознания дефекта пациенту сложнее в ней активно участвовать [2];
• прогрессирование основного заболевания;
• продолжение употребления алкоголя или наркотиков при зависимости;
• напряжение в семье и разрушение отношений с близкими, которые вынуждены годами убеждать человека обратиться к врачу.

Диагностика

Установить анозогнозию — отдельная задача, которая требует не одного вопроса, а системного подхода. Врач сопоставляет то, что говорит пациент о своем состоянии, с объективной картиной: результатами осмотра, данными близких, которые видят его повседневное поведение. Такое расхождение между словами и реальностью — один из главных диагностических признаков.

Используются:

• клиническая беседа и наблюдение за поведением;
• информация от родственников о том, как человек ведёт себя дома;
• психологические и нейропсихологические шкалы и опросники, оценивающие критику к состоянию [6];
• обследование, направленное на основное заболевание — то, что стало причиной анозогнозии;
• при подозрении на неврологическую причину — инструментальная диагностика по показаниям, например МРТ или КТ головного мозга.

В зависимости от предполагаемой причины к диагностике подключаются разные специалисты: невролог — если речь о последствиях инсульта или травмы, психиатр и психотерапевт — при психических расстройствах, клинический психолог и нейропсихолог — для углубленной оценки когнитивных функций и критики к болезни, нарколог — если в основе лежит зависимость. Диагноз не ставится по одному онлайн-тесту: нужна очная оценка специалиста, который сопоставит все данные.

Лечение анозогнозии

Отдельной таблетки «от анозогнозии» не существует — тактика всегда определяется тем, какое заболевание стоит за отсутствием критики. Иначе говоря, лечат не сам симптом, а его причину, и результат этого лечения так или иначе отражается на осознании болезни.

Основные направления:

• терапия основного неврологического или психического заболевания, от которого, собственно, и зависит прогноз по анозогнозии;
• нейрореабилитация после инсульта или травмы мозга — восстановительные программы, которые постепенно помогают мозгу формировать более точную картину собственного состояния [2];
• психотерапия, направленная на постепенное повышение критики к своему состоянию и мотивации к лечению — она работает бережно, без давления и обвинений;
• при зависимостях — специализированная наркологическая помощь, где отдельным направлением идет работа именно с отрицанием проблемы [5];
• участие нескольких специалистов одновременно — невролога, психиатра, психотерапевта, нейропсихолога, нарколога, — потому что анозогнозия редко укладывается в компетенцию только одного врача.

Медикаментозная терапия, если она нужна, всегда назначается для лечения основного заболевания — эпизода психоза, депрессии, последствий инсульта — а не «от анозогнозии» как таковой, и подбирается исключительно врачом.

Что делать, если человека никак не уговорить на лечение

Что делать? Это, пожалуй, самый практический вопрос для родственников. Несколько рабочих принципов:

• не пытаться «переспорить» человека и доказать ему, что он болен, — при анозогнозии спор почти никогда не убеждает, а только усиливает сопротивление;
• опираться на конкретные наблюдаемые факты, а не оценки — не «ты неадекватен», а «вчера ты не смог налить чай, рука не слушалась»;
• избегать обвинений и унижения — это только повышает защитную реакцию;
• предлагать не «признать себя больным», а просто пройти обследование у врача — так легче получить согласие;
• при зависимости — постепенно работать над мотивацией обратиться за профессиональной помощью, а не требовать мгновенного признания проблемы;
• помнить, что отсутствие критики нередко является симптомом заболевания, а не проявлением характера или упрямства, — это снимает часть взаимных обид в семье.

Кто в группе риска? Чаще всего в этой ситуации оказываются родственники пациентов после инсульта, людей с деменцией, психическими расстройствами и зависимостями — именно им обычно приходится первыми замечать проблему и искать пути к врачу. Полезно и самим близким не оставаться один на один с ситуацией: поддержка других членов семьи или специалиста снижает риск созависимого поведения. Если же есть непосредственная угроза жизни или безопасности человека или окружающих, не стоит затягивать с самостоятельными уговорами — в такой ситуации правильнее обратиться за экстренной медицинской помощью.

Прогноз и профилактика расстройства

Прогноз при анозогнозии напрямую связан с тем, что стало её причиной. После инсульта осознание дефекта у многих пациентов постепенно улучшается по мере восстановления мозга и активной реабилитации — иногда критика к состоянию возвращается почти полностью [2]. При хронических нейродегенеративных заболеваниях, например деменции, динамика чаще обратная: со временем критика скорее снижается, и это нужно учитывать при планировании ухода [3]. При психозах и зависимостях многое зависит от того, насколько успешно удается лечить основное заболевание и удерживать человека в терапии.

Специфической профилактики именно анозогнозии не существует — предотвратить сам симптом отдельно от заболевания, которое его вызывает, нельзя. Но снизить риск помогает то же, что снижает риск и самих причинных состояний: контроль сосудистых факторов риска и профилактика инсульта, своевременное лечение психических расстройств, отказ от злоупотребления алкоголем и наркотиками или раннее обращение за наркологической помощью.